Наркологическая клиника «Панацея» Реабилитация пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью

Агорафобия: причины, клиническая картина и лечение боязни пространства

Агорафобия — хроническое тревожное расстройство. Страх выражается в приступах паники в общественных местах. Какие симптомы у агорафобии и можно ли вылечить это заболевание?

agorafobiya
Агорафобия

Агорафобия — психическое расстройство, в основе которого лежит боязнь большого количества людей в определенном пространстве или внезапной возможности их появления. 

Фактор большого количества людей требует от больного ряда действий — диалога, зрительного, тактильного контакта и других активностей. Это вызывает дискомфорт и порождает приступы страха и паники.

Страх имеет бессознательную природу и является деструктивным защитным механизмом психики. 

Заболевание относится к группе фобических тревожных расстройств и находится в компетенции «малой психиатрии». В МКБ 10 диагнозу соответствует код F40.

Лечение заболевания проводится как с применением медикаментозной терапии, так и исключительно психотерапевтическими методиками.

Расстройство наблюдается не только в виде самостоятельного заболевания, но и как сопутствующий диагноз алкоголизма, наркомании, шизофрении, депрессии и генерализованного тревожного расстройства. 

Также агорафобия опасна осложнениями — наиболее часто в качестве него выступают панические атаки. В таком случае диагнозу присваивается код F40.01 — агорафобия с паническим расстройством.

Заболевание носит хронический характер и в ряде случаев может привести к развитию осложнений в виде депрессий различного генеза и последующей инвалидизацией пациента. 

Однако при своевременной и эффективно подобранной схеме лечения возможно достижение долгосрочных ремиссий по несколько лет.

В данном материале разберем, каким образом происходит дебют и развитие картины заболевания, какие критерии являются необходимыми и достаточными для постановки диагноза агорафобия и как проводится лечение болезни сегодня.

История и актуальная формулировка диагноза 

Впервые термин агорафобия был опубликован в 1872 году в монографии немецкого психиатра Карла Вестфаля — «Агорафобия, нейропатический синдром». Болезнь описывалась как страх появления в открытом пространстве. 

В статье Карл Вестфаль разобрал 3 клинических эпизода со схожей симптоматикой. Трое молодых жителей Берлина испытывали одинаковое чувство тревоги при пересечении трех разных городских площадей. «Агора» на греческом — большая городская площадь для организации рынка и проведения собраний, то есть подразумевает постоянное скопление людей.

Собственно поэтому агорафобия получила такое название. В основе ее лежит не страх открытого пространства как факта — моря, плато, равнины, а именно страх открытого пространства, заполненного большим количеством людей. Или предполагается, что пространство может быть заполнено внезапно или в течение некоторого времени, когда пациент будет находиться в нем. 

Определение заболевания в 1878 году конкретизировал и дополнил психиатр Анри Легран-дю-Солль. 

В статье «Etudes clinique sur la peur des espaces (Agoraphobie des allemandes)» доктор Легран-дю-Солль отметил: 

«То, что немцы назвали агорафобией есть просто «страх пространства», ведь дело не в городской площади как таковой, а в восприятии пространства, провоцирующем тревогу».

В современных терапевтических подходах агорафобия рассматривается еще шире и включает в себя не только страхи, связанные собственно с пространством, но и ситуации, которые могут спровоцировать появление человека в открытом пространстве при невозможности быстро его покинуть.

Где могут возникнуть подобные ситуации — в любом общественном месте или на мероприятии. Приведем примеры:

  • Торговый центр, кинотеатр или рынок;
  • Общественный транспорт — выйти из которого можно только на определенной остановке или в месте парковки такси;
  • Демонстрации, концерты и иные скопления людей;
  • Кабинеты специалистов, оказывающих услуги — доктор, парикмахер, преподаватель.

Помимо собственно страха внезапного развития фобии или панической атаки, больной переживает также риск возможного осуждения и осмеяния обществом. 

Риск оказаться в беспомощном состоянии посреди равнодушной толпы приводит к развитию одиночества и синдрома «затворника». Страдающие агорафобией редко покидают квартиру — предпочитают общение по телефону и удаленную работу с минимальными личными контактами. 

В таком случае при отсутствии лечения у больного может прибавиться еще один диагноз — социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство или депрессия приобретенного генеза. Яркий пример — феномен затворников «хикикомори», которые появились в Японии в 70-х годах 20 века. Такие люди добровольно изолировали себя от общества и выбирали крайнюю степень социальной изоляции. 

Лечение «хикки» осложнялось их полным нежеланием контактировать с врачами и социальными службами.

В России об этом социальном явлении всерьез вспомнили после самоизоляции во время пандемии — психологи отметили всплеск заболеваний тревожными расстройствами, в числе которых были и социофобия с агорафобией.

Дебют агорафобии

Согласно «Медицинскому обзору тревожных расстройств» от апреля 2020 года доктора психиатрии Джона Барнхилла, агорафобией без панического расстройства в течение года страдают около 2% женщин и 1% мужского населения. 

Дебют в большинстве случаев приходится на пост-пубертатный период — 20 лет. Первичное диагностирование заболевания после 40 лет является клинически редким случаем.

Отечественные психиатры также отмечают возраст 20-25 лет как пиковый для данного заболевания. В отличие от других тревожных расстройств и особенно — шизофреноподобных расстройств личности и шизофрений, где пиковый возраст начала заболевания составляет 20–28 лет для мужчин и 26–32 года для женщин. 

Типичные «триггеры» заболевания — поездка на общественном транспорте или поход в незнакомый ранее магазин. Приступ фобии — реактивный с острыми соматическими проявлениями — резким учащением сердцебиения, нарушением дыхательного ритма, потливостью и тремором.

Американская школа психиатрии придерживается мнения, что дебют агорафобии наступает строго при первичном приступе паники. До момента наступления этого «триггера» расстройства у человека еще нет.

Европейская школа психиатрии считает, что агорафобия может развиваться как заболевание и до первого приступа паники. В таком случае первичное проявление фобии будет уже следствием развития болезни.

Критерии и причины заболевания (МКБ-10/DSM-4)

В соответствии с требованиями ВОЗ и законодательства РФ, сегодня психиатр при постановке диагноза пользуется классификаторами МКБ-10 и МКБ-11. Последний является более актуальным, имеет полностью электронную форму и вступил в силу на территории РФ с 1 января 2022 года. Полный переход будет завершен в 2025 году.

В МКБ-11 появилось много диагнозов, которые соответствуют новому времени, например, игровое расстройство при зависимости от видеоигр. Концепция болезни агорафобия не претерпела изменений, поэтому мы рассмотрим критерии согласно МКБ-10.

Для постановки диагноза агорафобия у больного должны быть отмечены все из перечисленных критериев:

  • Первичные симптомы тревоги, которые не являются вторичной симптоматикой бреда или навязчивых мыслей;
  • Тревога вызывается хотя бы двумя из эпизодов: нахождение в толпе, общественных местах, передвижение вне места жительства и путешествие без сопровождения;
  • Выраженное избегание ситуаций, провоцирующих приступ фобии.

Трактовка постановки диагноза заболевания в классификаторе DSM Американской психиатрической ассоциации является схожей — требуется наличие хотя бы двух эпизодов агорафобии. 

При этом акцент делается еще и на длительность симптоматики — выраженный страх и тревожность у пациента должны проявляться в течение 6 месяцев минимум.

В качестве причин развития агорафобии специалисты выделяют:

  • Наследственный фактор — изменения гормонального статуса с наличием сопутствующих дистоний (ВСД и НЦД);
  • Пережитые психологические травмы, особенно в раннем детстве;
  • Особенности характера и личности.

При этом следует отличать причину от триггера — провоцирующего фактора. Так при наличии чрезмерной чувствительности с элементами ипохондрии — особенности характера больного — катализатором агорафобии может стать тяжелое течение ОРВИ. А при наличии «синдрома отличника» — неудачная сдача экзамена.

Клиническая картина

Агорафобия — расстройство психики, которое носит приступообразный характер. Во время приступа больной испытывает страх, панику и соматические нарушения в работе сердца и вестибулярного аппарата. Данные симптомы могут носить и превентивный характер — появляться у больного во время ожидания эпизода болезни. Например, при скорой необходимости покинуть привычное помещение и совершить поездку в город. 

В 70% клинических случаев комфортно больной себя чувствует дома или у близкого родственника. Данный факт способствует закрытости и развитию социофобии. 

Приступы агорафобии — внезапные и непродолжительные. В среднем эпизод длится от 10 до 15 минут. В исключительных случаях — более 30 минут. Отметим, что приступы носят рецидивирующий характер. Если человек уже переживал их в определенном месте, с большей долей вероятности приступ повторится при новом посещении.

Агорафобия у знаменитостей

Фобические расстройства поражают психику вне зависимости от таланта и интеллекта. Агорафобией страдали многие известные личности. Например, великий шахматист Бобби Фишер неоднократно переносил шахматные поединки, не желая покидать собственный дом.

Экстравагантный режиссер Вуди Аллен не просто страдал агорафобией, а извлекал из заболевания пользу. Несмотря на то, что покидая свой родной остров Манхеттен режиссер часто покрывается сыпью и страдает приступами тахикардии, Вуди смог написать несколько десятков рассказов и пьес, снять культовые киноленты, получить 4 премии «Оскар» и заслужить звание одного из самых влиятельных режиссеров современности. 

В своих шедеврах он часто использовал эпизоды своих фобических расстройств. К слову, Вуди 87 лет и у него еще более 20 фобий.

Яркий пример того, что размер пространства не имеет значения — Барбара Стрейзанд. Легендарная актриса в интервью знаменитой Опре Уинфри признавалась, что легко выступала перед стадионами. А вот спеть в чьей-то камерной гостиной — никогда.

Завершим обзор удивительным случаем агорафобии Марселя Пруста. Писатель получил всемирную известность в качестве автора романа «В поисках утраченного времени». Роман был написан за «скромных» 13 лет в полном заточении и одиночестве. 

Пруст жил в одной комнате, закрывал окна толстыми занавесками и писал лежа в кровати. Есть доказательства, что в постели писатель провел 90% своей жизни.

В своем культовом произведении Пруст отразил один из важных симптомов агорафобии — необходимость контроля над своей жизнью и окружающей средой. Комната была «единственным убежищем», которое ему разрешалось запирать, когда ситуация требовала неприкосновенного уединения».

Осложнения и риски инвалидизации

Агорафобия — хроническое заболевание с фазами ремиссий и обострений. К сожалению, в 50% случаев состояние больного со временем требует его инвалидизации. Главной причиной служат сопутствующие депрессивные расстройства с суицидальными мыслями, которые отмечаются в 70% клинических случаев.

При отсутствии лечения также возникают риски психической и умственной деградации пациента, снижения мотивации к учебе, работе, планированию семьи. Нарастающая апатия и отсутствие позитивных эмоций в жизни часто приводит больного к алкогольной и наркотической зависимости. Психическое расстройство дополняется соматическими проблемами, вызванными регулярной интоксикацией организма.

Постоянное нахождение в состоянии стресса приводит к ослаблению иммунитета — провоцирует аллергические и инфекционные заболевания. 

Грамотное лечение агорафобии способно снизить риски инвалидизации, продлить периоды ремиссии и существенно улучшить качество жизни пациента.

Лечение агорафобии

Агорафобия относится к заболеваниям группы «малой психиатрии», поэтому классический подход к лечению предусматривает психотерапевтические методы без медикаментозной поддержки пациента.

Эффективными техниками лечения агорафобии считаются:

  • Когнитивно-поведенческая терапия;
  • Экспозиционная терапия;
  • Имплозивная терапия.

В рамках когнитивной техники лечения пациент получает навыки отслеживания причин приступов агорафобии. Ими могут быть ложные установки сознания, искаженные мысли и убеждения.

Совместно с клиническим психологом больной агорафобией вырабатывает модели поведения для контроля состояния и превентивного нивелирования приступа.

Экспозиционная терапия предполагает наличие контакта пациента с провоцирующим фактором приступа страха и паники, но на безопасном расстоянии и под контролем психолога. 

При агорафобии больной может совместно с клиническим психологом посещать «опасные места». При появлении симптомов приступа специалист учит пациента замедлению дыхания, техникам релаксации и переключения внимания. 

Постепенно контакт с провоцирующим фактором становится больше — вплоть до попадания пациента непосредственно в пугающее открытое общественное пространство — магазин, вокзал, автобусная станция и т. д.

Имплозивная техника является провокативной формой поведенческой терапии. Во время сеанса пациент с агорафобией намеренно погружается в реальное или воображаемое переживание сильного приступа фобии. 

Сеанс погружения длится от 30 минут до 1 часа и не предполагает использования способов смягчения негативного состояния. Задача — полностью пережить травмирующее состояние до его естественного завершения.

Имплозивная терапия применяется в лечении агорафобии в виде «метода наводнения». Клинический психолог совместно с пациентом составляют перечень ситуаций-катализаторов агорафобии и ранжируют по принципу интенсивности приступа.

Психолог вводит пациента в состояние переживания ситуации, начиная с наиболее легкой. В результате полученного эмоционального опыта симптомы заболевания у больного ослабевают.

Клинический эффект поведенческой терапии (имплозивной или экспозиционной) приносит улучшение психического состояния в 90% случаев. При условии добросовестного участия пациента в терапевтических сеансах.

При отсутствии симптомов панического расстройства поведенческие техники рекомендуются в качестве монотерапии агорафобии.

При этом лечение допустимо дополнять практиками медитации, дыхательной гимнастики и иных способов релаксации состояния больного. 

В качестве альтернативы классическому лечению на рынке консультационных психологических услуг можно встретить терапию гипнозом. Однако данный метод не имеет официально доказанной в медицинском сообществе терапевтической эффективности. 

Мы рекомендуем использование научных и апробированных способов лечения агорафобии и иных тревожных расстройств личности.

Медикаментозная терапия агорафобии

При наличии у пациента, страдающего агорафобией, панического расстройства психиатр вправе назначить краткосрочную фармакотерапию:

  • Миорелаксирующие и противоневротические средства бензодиазепиновой группы — Алпразолам, Лоразепам. При сильном расстройстве — Диазепам с транквилизирующим эффектом; 
  • Бета-блокаторы — Пропранолол в дозировке от 10 до 40 мл;
  •  Антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина — Флуоксетин, Параксетин и аналоги.

Медикаментозная терапия эффективна и в качестве экстренной меры. Например, если пациенту в состоянии приступа необходимо срочно лететь на самолете, посетить очень важное мероприятие или добраться до лечащего врача.

Организация оказания помощи в РФ

Лечение агорафобии в России осуществляется в частных клиниках и государственных больницах в рамках оказания помощи по ОМС. Для получения помощи можно первично обратиться за психологической консультацией по единому телефону службы доверия 8-800-2000-122.

Дальнейшее лечение агорафобии проходит по месту районного ПНД. Но совершенно не обязательно подразумевает постановку на диспансерный учет у психиатра, который может вести к ограничениям прав. 

В 70% случаев пациент попадает на консультационный учет, который не имеет последствий и снимается по факту наступления стойкой ремиссии. Отметим, что даже диспансерный учет, который ставится только после эпизода госпитализации в стационар, не всегда влечет за собой лишения права вождения автомобиля и иных существенных проблем. Все решается исключительно в соответствии с тяжестью диагноза.

Больные агорафобией могут быть поставлены на диспансерный учет при наличии серьезного сопутствующего или основного диагноза — тяжелой депрессии, БАР, шизофрении, ОКР и других подобных болезней.

При необходимости анонимного лечения и нежелания обращения в ПНД, вы всегда можете обратиться в частную психотерапевтическую клинику. Кроме того, в рамках крупных федеральных научных психотерапевтических и психиатрических центров — НИИ Психиатрии, НЦПЗ, НППЦ имени Соловьева — существует возможность прохождения анонимного лечения на коммерческой основе.

Вывод

Агорафобия — не приговор и не смертельная болезнь, которая неминуемо приведет к летальному исходу. Расстройство относится к психотерапевтической группе, но при этом подразумевает развитие серьезных психиатрических патологий при отсутствии своевременного лечения.

Прогноз течения заболевания зависит от индивидуальных особенностей личности пациента и степени его вовлеченности в терапевтический процесс. Чем раньше начать лечение агорафобии, тем выше шанс достижения долгосрочной ремиссии.

Важно!

Пожалуйста, помните, что информация, представленная в данной статье, не является заменой индивидуальной медицинской консультации. Каждый организм уникален, и диагностика и лечение требуют профессиональной оценки врача, учитывая ваши конкретные симптомы и историю заболеваний. Если у вас возникли вопросы о здоровье или тревожат какие-либо симптомы, обязательно обратитесь к врачу для получения персонального диагноза и рекомендаций по лечению. Ваше здоровье важно, и только профессиональный медицинский совет может обеспечить вам наилучший уход и лечение.

Логотип клиника Панацея